COBERTURA INTEGRAL EN SISTEMA DE SALUD EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES - REGULACIN LEGAL

Cobertura Integral en Sistemas de Salud
¿Qué es el Programa Médico Obligatorio?
¿Si una persona con discapacidad o familiar directo necesita cobertura de medicamentos, prótesis u órtesis existe alguna cobertura?
¿Existe cobertura prestacional específica para las Personas con Necesidades Especiales además del Programa Médico Obligatorio?
¿Existe algún Registro de Prestadores que cubra las prestaciones enunciadas?

¿Qué es el Programa Médico Obligatorio?
El Programa Médico Obligatorio (PMO) emitido por el Ministerio de Salud de la Nación especifica los alcances de las prestaciones básicas que deben brindar todos los servicios de salud para la población en general.
(Resolución Nº 310/2004 complementada con la resolución APE Nº 500/04)
El Programa básicamente incluye:
Plan materno Infantil: cobertura integral durante el embarazo y el parto. Se inicia con el diagnóstico y debe continuar hasta el primer mes luego del nacimiento.
Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad. La cobertura es al 100% tanto en internación como en ambulatorio. Queda exceptuado del pago de todo tipo de coseguros para las atenciones y medicaciones específicas.
Embarazo y parto: consultas, estudios de diagnóstico exclusivamente relacionados con el embarazo, el parto y puerperio, ya que otro tipo de estudios tendrá la cobertura que rige al resto del PMO; Psicoprofilaxis obstétrica, medicamentos exclusivamente relacionados con el embarazo y el parto con cobertura al 100%.
Infantil: es obligatorio la realización perinatológica de los estudios para detección de la fenilcetonuria, del hipotiroidismo congénito y enfermedad fibroquística en el recién nacido. Deberán cubrirse las consultas de seguimiento y control, inmunizaciones del período, cobertura del 100% de la medicación requerida para el primer año de vida siempre que ésta figure en el listado de medicamentos esenciales.
A fin de estimular la lactancia materna no se cubrirán las leches maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación médica, con evaluación de la auditoria médica. Estimulación temprana durante el primer año de vida del niño
Lentes y audífonos: 100% hasta la edad de 15 años.
Salud Mental: 30 sesiones anuales ambulatorias y también 30 días de internación.
Cobertura en prácticas de rehabilitación kinesiológicas y fonoaudiológicas: 30 sesiones por año. Traslados al médico si fuere necesario.
Medicamentos: en tratamiento ambulatorio el 40%. En internación el 100%.
• Enfermedades crónicas prevalentes (aquellas enfermedades que tienen carácter crónica y afectan a un número importante de la población por ejemplo: asma, colitis ulcerosa, alergias, tiroidismo, hipertensión, etc.) tienen cobertura básica del 70 %.
• Enfermedades de baja incidencia (que afectan a una población baja en relación a la total del país por ejemplo el tratamiento con hormona de crecimiento; esclerosis múltiple; esclerosis lateral amiotrófica; medicamentos oncológicos, para epilepsia para acromegalia, etc. Medicamentos de alto costo (que superen el valor del salario mínimo vital y móvil), tienen cobertura del 100%.

¿Si una persona con discapacidad o familiar directo necesita cobertura de medicamentos, prótesis u órtesis existe alguna cobertura?
Se gestiona a través del Servicio Social del Hospital en el que la persona se atiende.
En el caso de menores de 21 años, la gestión deben realizarla los padres o familiar directo con autorización por escrito de estos.
Se requiere lo siguiente:
• Informe Social (original) de organismo público.
• Carta mandatario. Firmas certificadas por autoridad del establecimiento donde se atiende o autoridad civil, administrativa o policial de su lugar de residencia.
• Fotocopia DNI del solicitante y mandatario, de las dos primeras hojas y del cambio de domicilio, autenticada por autoridad pública.
• Certificado de domicilio
• Constancia de ingresos: fotocopia del recibo de sueldos, certificado de ingreso, Nº de CUIL del solicitante y cónyuge.
• Constancia de ANSES sobre aportes jubilatorios
• Resumen de historia clínica actualizada original con membrete del Hospital público.
• Acompañar con estudios complementarios que avalen el pedido.
• Prescripción médica actualizada sin indicaciones de modelos o marcas (nombre genérico de la droga). Para el caso de tratamiento prolongado consignar dosis por 60 días. En caso de insumos médicos, especificar características técnicas del producto y la fecha de realización del procedimiento. Para las prestaciones médicas, la fecha de realización y la descripción de las características técnicas.
• Tres presupuestos a nombre del paciente.

¿Cómo se tramita?
Con la denegatoria del Hospital y para solicitar la compra del medicamento dirigirse al Ministerio de Desarrollo Social, Dirección de Ayuda Social a Personas:
• Dirección: Rivadavia 870
• Días y Horarios: de Lunes a Viernes de 9 a 17 hs.
• Consulta telefónica: 4331-7950 / 4343-9766 (internos 114-101-106)
Los subsidios otorgados son con cargo a rendir cuentas.

¿Existe cobertura prestacional específica para las Personas con Necesidades Especiales además del Programa Médico Obligatorio?
El Sistema de prestaciones básicas en la habilitación y rehabilitación integral de personas con discapacidad (Ley Nº 24.901) prevé acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarle a la persona con discapacidad cobertura integral y lograr que alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para su integración social.
Son beneficiarias de las Prestaciones enumeradas en la ley Nº 24.901 aquellas personas que acrediten la discapacidad mediante el Certificado de Discapacidad (Ley 22.431 y modificatorias) y que requieran tales Prestaciones Básicas.
Es fundamental que la persona pueda ser evaluada y orientada con un enfoque integral e interdisciplinario.
"Este proceso evaluará no solo el diagnóstico y las limitaciones funcionales de la persona, sino que deberá considerar la edad, las capacidades y posibilidades de desempeño y participación en su medio social (familiar, barrial, educativo, laboral, deportivo o recreativo entre otras dimensiones). Este tipo de evaluación permitirá valorar las variaciones en el nivel de funcionamiento a través del tiempo y establecer el tipo de apoyo necesario en las áreas que así lo requiera la persona para el logro de la mayor autonomía posible".
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires la cobertura de prestaciones de salud (P.M.O.) y básicas en la habilitación y rehabilitación de personas con discapacidad es obligatoria para todas las personas con discapacidad incorporadas al sistema de la seguridad social, al seguro de salud y al sistema de medicina prepaga.
Las prestaciones que correspondan y que sean inherentes a la discapacidad tienen cobertura integral: 100%.
Los medicamentos que sean inherentes a la patología específica, se brindan al 100%.
Otros medicamentos que la persona necesite tendrán la cobertura del 40% en los términos del Programa Médico Obligatorio.
En el caso de factores de riesgo en el recién nacido deben otorgarse prestaciones preventivas extremando controles y exámenes complementarios.
Los aranceles establecidos para cada módulo incluyen el 100% de la cobertura prevista para cada uno, por lo que el prestador no cobrará adicionales directamente al beneficiario. Resolución Nº 6080/03 MS –inciso 13-.
Los módulos prestacionales excluyen provisión de medicamentos, prótesis y órtesis; estudios de diagnóstico y prácticas de laboratorio (Resolución Nº 6080/03 MS –inciso 12-) deberán cubrirse de acuerdo con lo mencionado por el Programa Médico Obligatorio vigente al momento de la prestación.
Las prestaciones básicas que menciona la ley no tienen carácter excluyente sino solamente enunciativo:
Modalidad Ambulatoria: estimulación temprana, educación inicial, educación general básica, apoyo a la integración escolar, prestaciones de apoyo, rehabilitación profesional en dos modalidades: formación laboral y adaptación laboral, centro educativo terapéutico, centro de día, centro de rehabilitación para discapacitados visuales, centro de rehabilitación psicofísica, hospital de día.
Modalidad Internación: internación en rehabilitación, servicios para discapacitados en general sin familia y/o hábitat: pequeño hogar, residencia, hogar. Cobertura económica, atención domiciliaria, ayudas técnicas, prótesis y ortésis. Atención odontológica integral Atención psiquiátrica. Transporte.

¿Existe algún Registro de Prestadores que cubra las prestaciones enunciadas?
El Servicio Nacional de Rehabilitación y Promoción de las Personas con Discapacidad administra el Registro Nacional de Prestadores de Servicios de Atención a favor de las personas con discapacidad en cumplimiento a lo establecido en el Decreto Nº 762/97, Art. 4º y su Decreto Reglamentario 1193/98, asegurando la calidad de la atención de los mismos, conforme los niveles de riesgo.

¿El ingreso al Registro es obligatorio?
Los prestadores no tienen obligación de estar inscriptos en el Registro, pero el estar incluidos al mismo les permite formar parte del Sistema Único de Prestaciones Básicas de Atención Integral a Favor de las Personas con Discapacidad.